[薦]慢性病防控方案

　　為了確保我們的努力取得實效，預先制定方案是必不可少的，方案的內(nèi)容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預期的效果和意義。那要怎么制定科學的方案呢？下面是小編收集整理的慢性病防控方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。

慢性病防控方案1

　　1基本情況

　　松江區(qū)位于上海市西南部，面積604 km2，常住人口124萬，其中戶籍人口52萬。全區(qū)有10個鎮(zhèn)、4個街道。有二級醫(yī)院6所，社區(qū)衛(wèi)生服務中心15所（其中泗涇醫(yī)院既是二級醫(yī)院，同時兼管泗涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作），92所社區(qū)衛(wèi)生服務站和中心衛(wèi)生室，78所村衛(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務覆蓋率達100%。為解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，2005年9月，松江區(qū)按上海市委、市政府要求啟動了“三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保)聯(lián)動”綜合改革試點工作。在“三醫(yī)聯(lián)動”推進過程中，堅持“以人為本”，落實科學發(fā)展觀，改革服務模式和運行機制，為居民提供價廉、便捷、質(zhì)優(yōu)的社區(qū)衛(wèi)生服務，努力減輕病人醫(yī)療負擔，受到國家衛(wèi)生部和市領(lǐng)導的充分肯定。

　　2社區(qū)慢病綜合防治的主要做法

　　2.1建立以政府為主導的慢病綜合防治管理體系

　　松江區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導高度重視社區(qū)慢病綜合防治工作。2000年制訂了《松江區(qū)預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001―2015年）》，整合衛(wèi)生、環(huán)保、綠化、宣傳、社區(qū)等的資源和力量共同防治慢性病。2004年將“居民健康檔案管理”列入?yún)^(qū)政府的重點工作，并成立了區(qū)政府領(lǐng)導、各相關(guān)委辦局參加的多部門合作和協(xié)調(diào)組織―公共衛(wèi)生聯(lián)席會議疾病預防控制專業(yè)委員會。同時，成立了區(qū)、街道（鎮(zhèn)）兩級健康促進委員會，組建了健康促進志愿者隊伍，充分調(diào)動社會團體、企業(yè)、學校、家庭參與慢病防治工作。建立以政府為主導，有關(guān)部門各盡其責，社會各界廣泛參與的慢病綜合防治管理體系，形成以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為骨干，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以家庭為依托的防治服務網(wǎng)絡(luò)。

　　2.2建立居民健康檔案，實現(xiàn)信息共享

　　2000年6月起，松江區(qū)在全區(qū)范圍開展了居民健康檔案調(diào)查。至2006年12月止，為14.59萬戶家庭中15歲以上的居民368 980人建立健康檔案。同時，為滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務需求，最大程度地發(fā)揮居民健康檔案的作用，我們開發(fā)了“居民健康檔案”網(wǎng)站，建立了健康危險度評估，并將居民健康檔案信息管理軟件與糖尿病、牙防等軟件進行了整合，達到了多檔合一、動態(tài)更新、信息共享。目前全區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心及下屬61個社區(qū)衛(wèi)生服務點與松江區(qū)疾控中心《社區(qū)居民健康檔案》數(shù)據(jù)同步，實現(xiàn)了居民健康檔案信息全區(qū)聯(lián)網(wǎng)。

　　2.3開展慢病社區(qū)診斷，確定社區(qū)優(yōu)先項目

　　利用居民健康檔案信息、日常疾病監(jiān)測及專題調(diào)查資料等，開展慢病社區(qū)診斷，確定了主要的公共衛(wèi)生問題為高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾�。徊涣嫉男袨槲ｋU因素為缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒、超重、肥胖、精神因素等；社區(qū)綜合防治優(yōu)先項目為慢性病及其高危因素干預、行為危險因素監(jiān)測等；社區(qū)重點干預對象為慢性病患者及其高危人群和60歲以上老年人。社區(qū)診斷為社區(qū)慢病綜合防治方案的制定提供了科學依據(jù)。

　　2.4實施以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病綜合干預措施

　　根據(jù)慢性病患病特點及過程，采取以“健康教育和健康促進為主要手段、三級預防并重”的綜合防治策略，把慢病作為一組疾病進行共同防治。

　　2.4.1開展社區(qū)全人群慢病危險因素的綜合干預

　　針對“健康人群”的“共同危險因素”，我們以建設(shè)“健康社區(qū)”為載體，開展了以場所為基礎(chǔ)的健康促進行為危險因素綜合干預。一是抓陣地建設(shè)，全區(qū)建立了538個宣傳專欄，16所社區(qū)學校，建健康教育咨詢點189個，定期為居民提供健康知識宣傳和健康講座。二是抓宣傳。2001―2006年，利用陣地為居民提供健康教育講座1041場次，參加人員54 492人次；開展健康行為大討論110場，有24 216人次參加；發(fā)放各類宣傳資料50余種，近90萬份（冊），制作大型公益宣傳廣告16幅,2 500多m2，宣傳物品10萬多件，還利用千場電影進社區(qū)，向居民宣傳健康城區(qū)、健康社區(qū)、健康保健知識。通過一系列的健康教育活動，居民健康知識知曉率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，衛(wèi)生行為的正確率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓無煙單位的創(chuàng)建。按照《“無煙單位”的標準和考核辦法》先后在醫(yī)院、學校、工礦企業(yè)中廣泛開展控煙工作。2001―2006年，有9所學校成功地創(chuàng)建“健康促進學�！�，占全區(qū)中小學的18.7%；有28所學校成功創(chuàng)建無煙學校，占全區(qū)各類學校的30.8%。已有15家醫(yī)療機構(gòu)通過市級無煙醫(yī)療機構(gòu)驗收，占全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的60.0%。有497家企業(yè)開展有毒有害和控煙工作培訓，有27家企業(yè)成為無煙企業(yè)。

　　2.4.2實施有價值的慢病高危人群監(jiān)測利用居民健康檔案篩選慢病高危人群進行監(jiān)測。2006年全區(qū)糖尿病高危人群監(jiān)測10462例，發(fā)現(xiàn)血糖異常者4 878例，經(jīng)復查確診為糖尿病患者為584例。肝癌高危人群監(jiān)測1 600人次，檢出原發(fā)性肝癌5例；臨床醫(yī)院大腸癌因癥就診登記554人，確診大腸癌106例，其中早期大腸癌10例。全區(qū)共設(shè)立測壓點305個，首診登記血壓37 835例，首診測壓率為81.34%。首次血壓≥140/90mmHg的2357例，新確診高血壓848例，高血壓檢出率為2.24%。

　　2.4.3探索慢病綜合管理模式慢病防治工作涉及臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學，需要醫(yī)療和衛(wèi)生防病機構(gòu)密切配合，優(yōu)勢互補。我們建立了臨床與預防結(jié)合、優(yōu)勢互補的慢病防治管理網(wǎng)絡(luò)。

　�、俳�立慢病的雙向轉(zhuǎn)診制度:為確保慢病患者的安全和有效治療，發(fā)揮各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和松江綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢和協(xié)同作用，采取了“以點帶面，逐步推廣”的工作思路，先在車墩鎮(zhèn)實施社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化管理的試點工作，松江區(qū)中心醫(yī)院負責新發(fā)現(xiàn)患者的臨床治療方案的確定和調(diào)整，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責患者的維持治療和常規(guī)復查，并逐步向全區(qū)15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心推廣，從而規(guī)范了慢性病的診治活動。目前，全區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)之間建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，區(qū)中心醫(yī)院設(shè)立社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務部，24 h開放各級醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，暢通村、鎮(zhèn)、區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診、就診渠道，并對轉(zhuǎn)診患者實行免收掛號費，優(yōu)先就診、住院等措施，簡便的流程和優(yōu)惠的措施大大方便了群眾到二級醫(yī)院就診。

　�、谔剿髋R床與預防相結(jié)合的`管理模式：在岳陽和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，從群體防治著眼，個體服務入手，開展慢病群體健康教育和個體臨床指導，把慢病的預防貫穿于臨床診治的全過程，使慢病防治成為社區(qū)衛(wèi)生服務一個不可分割的組成部分。2006年全區(qū)管理高血壓病28047人，糖尿病5 048例，規(guī)范管理率為76.45%。至2006年12月31日，現(xiàn)患癌癥病人4039例，規(guī)范隨訪率為98.66 %。

　�、郯l(fā)揮志愿服務，倡導互幫互助：以岳陽街道為試點，探索慢病群組干預和自我管理模式。2006年岳陽街道自愿參加高血壓自我管理活動的患者或家屬380人，糖尿病自我管理344人，充分發(fā)揮了病人及其家人的潛能，社區(qū)病友的互助以及專業(yè)人員的作用。

　　2.4.4積極開展科學研究和交流合作2001年參與市疾控中心《社區(qū)肝癌高危人群干預效果及其經(jīng)濟學評估》課題；2002年參與上海市重點項目《社區(qū)糖尿病綜合防治推廣的應用》；2004年承擔衛(wèi)生部《中國糖尿病管理模式探索》項目。2005年申報的《慢性非傳染性疾病綜合防治模式建立和效果評估》和《社區(qū)健康診斷和對策研究》分別在市衛(wèi)生局和區(qū)衛(wèi)生局立項。2005年經(jīng)WHO、衛(wèi)生部專家的多次考證，居民健康檔案列入衛(wèi)生部“十五”科技攻關(guān)項目《標準化個人、家庭和社區(qū)健康檔案》研究項目。2006年《慢病社區(qū)綜合防治服務的籌資與補償機制研究》在中國疾控中心立項。

　　3社區(qū)慢病綜合防治的成效

　　3.1社區(qū)行危險因素水平的變化

　　2001―2005年行為危險因素監(jiān)測結(jié)果，居民吸煙率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性醫(yī)務人員吸煙率由2003年的65%下降到2005年的54%；社區(qū)醫(yī)院門診病人的男性吸煙率由45%下降到37%。

　　3.2高血壓、糖尿病的管理率、控制率明顯提高

　　2001―2003年上海市心腦防治點（新橋、永豐、佘山）高血壓控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前達到了《上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001―2015年）》2005年中期工作指標。2006年全區(qū)高血壓管理人數(shù)28047人，高血壓管理覆蓋率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全區(qū)高血壓控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全區(qū)糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。

　　3.3惡性腫瘤死亡率和生存率發(fā)生了明顯變化

　　1988―2002年期間,松江區(qū)男女全部惡性腫瘤標化死亡率均明顯下降。男性常見部位惡性腫瘤標化死亡率明顯下降的瘤別為食管癌、胃癌、直腸癌、肝癌和白血�。慌�性中呈下降趨勢瘤別有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。

　　比較1990―1992年和1998―2000年兩個時期的生存率，結(jié)果顯示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直腸癌、白血病5年相對生存率有上升的趨勢；女性食管癌、直腸癌、乳腺癌5年相對生存率顯著提高。

　　3.4社區(qū)衛(wèi)生資源得到了有效利用

　　社區(qū)-醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，有效地利用了社區(qū)醫(yī)療資源，推進了區(qū)域醫(yī)療資源縱向整合。從農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，參保農(nóng)民在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院就診的比例分別為40%、23%、31%、6%，2006年僅有6%的參保農(nóng)民在市三級醫(yī)院就診，在社區(qū)及社區(qū)以下機構(gòu)就診的參保農(nóng)民超過了63%，一般常見病、多發(fā)病在區(qū)域內(nèi)可以得到有效解決。

　　3.5群眾就醫(yī)的醫(yī)療費用明顯下降

　　2005年9月“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革以來，全區(qū)門急診均次費用明顯下降。2006年全區(qū)門急診均次費用122.25元，同比下降5.2%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心98.76元，同比下降7.1%；全區(qū)平均住院床日費用219.77元，同比下降4.9%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次費下降，全區(qū)全年病人減少醫(yī)藥費合計4203.7萬元（其中門急診醫(yī)藥費2 873.2萬元，住院費1 330.5萬元），大大降低了群眾就醫(yī)的醫(yī)療費用。

　　3.6群眾對醫(yī)療服務的滿意度逐步上升

　　2005年6月全區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度為77.3%，2006年7月為86.2%，2006年12月達到90.5%。90.9%的居民表示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室看病便捷、經(jīng)濟、有效。

　　4存在的問題

　�、佟八陌�”早發(fā)現(xiàn)監(jiān)測失訪率較高，尤其是肝癌高危人群的監(jiān)測，2001―2006年連續(xù)監(jiān)測的人數(shù)明顯減少。分析其原因，主要為兩個方面：一是社區(qū)醫(yī)生對高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危對象對每半年1次的甲胎蛋白＋B超檢查依從性差。②慢性病行為危險因素監(jiān)測尚未覆蓋到全區(qū)。③社區(qū)慢病防治隊伍不穩(wěn)定，專職人員調(diào)換頻繁，影響社區(qū)慢病防治的工作進度和質(zhì)量。

　　5建議

　　預防與控制慢性病是一項復雜而艱巨的長期任務，需要全社會共同參與并實施綜合治理。我們將繼續(xù)以“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革為契機，把慢病綜合防治工作推上一個新臺階。

　　5.1協(xié)調(diào)運用高危策略與人群策略

　　人群策略雖然可以給整個人群帶來巨大的健康收益，但能給人群中的每個個體帶來的卻很少。因此，在實施慢病防治的策略時，要協(xié)調(diào)運用高危策略與人群策略。

　　5.2以社區(qū)衛(wèi)生服務為載體開展慢性病防治

　　社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)點是居民就醫(yī)方便（醫(yī)療可及性強），醫(yī)療費用低易于接受（可用性強）等，由于該組織形式具有綜合性衛(wèi)生服務功能，在社區(qū)衛(wèi)生服務中還可發(fā)揮組織的多用途性，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。慢病防治的重要制約因素是人力資源，以社區(qū)衛(wèi)生服務為載體，實施慢病的防治可較好地解決這個問題。

　　5.3建立廣泛參與的政策協(xié)商機制

慢性病防控方案2

　　一、指導思想

　　以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本、科學防治，全面加強慢性病綜合防控工作，強化政府主導、深化部門協(xié)作，擴大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉(xiāng)廣大居民的生活質(zhì)量，為率先基本實現(xiàn)現(xiàn)代化奠定堅實基礎(chǔ)。

　　二、工作目標

　　按照“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務能力，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

　　（一）健康知識知曉率：居民的高危人群標準知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養(yǎng)學標簽知曉率不低于30%。

　�。ǘ�）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

　�。ㄈ�）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

　�。ㄋ模┞�性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%、30%。

　　（五）慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓血糖控制率分別不低于30%、25%。

　　三、工作內(nèi)容

　　(一)收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。充分利用監(jiān)測、專項調(diào)查、居民健康檔案等已有的基礎(chǔ)信息和資料，根據(jù)需要開展基線調(diào)查，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫；了解全區(qū)人口、社會、經(jīng)濟和政策環(huán)境等基礎(chǔ)資料，分析、掌握全區(qū)居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優(yōu)先行動領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施。

　　(二)建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立健全覆蓋全區(qū)各人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性病發(fā)病監(jiān)測、死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記、心腦血管事件（包括冠心病、腦卒中、急性心肌梗死等）報告和基本公共衛(wèi)生服務項目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區(qū)慢性病防控相關(guān)信息。

　　(三)廣泛開展健康教育和健康促進活動。充分發(fā)揮傳媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內(nèi)容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。

　　1．將慢性病防治知識宣傳納入全區(qū)主要媒體公益宣傳欄目中，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。

　　2．區(qū)疾控中心每年為基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關(guān)數(shù)量要求。

　　3．各社區(qū)居委會面向居民組織開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。

　　4．學校為學生開設(shè)防治慢性病健康教育課程。幼兒園與小學利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

　　5．積極組織社會各界，支持并參與“世界無煙日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行動日”、“全國愛牙日”、“全國高血壓日”、“聯(lián)合國糖尿病日”、“腫瘤防治宣傳周”等宣傳日活動。

　　(四)深入開展全民健康生活方式行動。面向轄區(qū)各類人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術(shù)和適宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

　　1．政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動。機關(guān)、企事業(yè)單位、學校建設(shè)有利于健身活動的支持性環(huán)境，落實工作場所工間操健身制度，組織開展群體性健身活動，每人每天不少于20分鐘。街道、社區(qū)要完善群眾性健身設(shè)施，鼓勵并支持居民群眾廣泛參與健身運動。

　　2．全面開展食品膳食知識宣傳。各級各部門通過合理的健康宣教手段向居民宣傳食品營養(yǎng)標簽的作用，合理膳食的知識，科學指導群眾實行合理營養(yǎng)、平衡膳食。

　　3．煙草控制。區(qū)政府各部門、各級學校、全區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實行禁煙。開展無煙單位創(chuàng)建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例。

　　4．示范創(chuàng)建。組織開展全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂（餐廳）創(chuàng)建工作。

　　(五)重視慢性病高危人群干預，采取預防性干預措施。

　　1．高危人群發(fā)現(xiàn)。建立35歲以上人群首診測血壓制度；在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作；機關(guān)、企事業(yè)單位每兩年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實施管理；社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所建立健康指標自助檢測點。

　　2．高危人群干預。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對體重超標、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理、健康指導和生活方式干預。

　　3．口腔衛(wèi)生。開展以兒童為重點的.口腔健康檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進行充填；為符合適應癥的適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費服務。以小學為單位的兒童齲齒填充率在上年基礎(chǔ)上增加30%；兒童窩溝封閉率達到50%以上。

　　(六)加強基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立以“健康監(jiān)護益體機”為手段的慢性病管理服務模式，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區(qū)居委會、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

　　四、部門職責

　　(一)區(qū)政府辦：建立健全慢性病防治工作領(lǐng)導組織和工作機構(gòu)，制定《區(qū)慢性病防治工作規(guī)劃（20xx-2015年）》，組織召開領(lǐng)導小組會議，督促落實相關(guān)部門的職責，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道，各部門、各單位開展慢性病防治工作。

　　(二)區(qū)衛(wèi)生局：負責制訂慢性病防治方案，建立慢性病綜合防控項目，做好慢性病防治組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導、健康教育與行為干預、預防治療和監(jiān)測評估。負責慢性病防治效果評估，推廣適宜技術(shù)，指導社會和有關(guān)部門開展慢性病預防工作。

　　(三)區(qū)發(fā)改局：將慢性病預防控制工作列入?yún)^(qū)域內(nèi)社會事業(yè)重點工作中，結(jié)合社區(qū)診斷結(jié)果提出符合當?shù)貙嶋H情況的慢性病防控優(yōu)先策略、目標、行動措施和評價標準。

　　(四)區(qū)教育局：負責制訂學生慢性病防治教學計劃，制定學�？責熤贫取ｉ_設(shè)健康教育課，開展學校、幼兒園口腔衛(wèi)生宣傳教育，督促各類學校開展健康教育活動，提高學生慢性病防控知識知曉率。

　　(五)區(qū)民政局：負責為慢性病致貧困難家庭提供經(jīng)濟救助，并協(xié)助做好居民慢性病登記報告工作。

　　(六)區(qū)財政局：根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及疾病譜的轉(zhuǎn)變，切實加強慢性病防治經(jīng)費保障，及時足額撥付慢性病防控經(jīng)費。

　　(七)區(qū)文體局：貫徹落實《全民健身條例》，積極推行《全民健身實施計劃（20xx-2015年）》，指導建立和完善社區(qū)、機關(guān)、企事業(yè)單位的健身場所，協(xié)調(diào)落實轄區(qū)機關(guān)及企事業(yè)單位建立工間操制度，組織開展集體性群眾健身活動。指導開展“健康步道”和“綠道”建設(shè)工作，開展居民國民體質(zhì)測試工作和運動狀況調(diào)查。

　　(八)區(qū)委宣傳部（文明辦）：建立慢性病綜合防控媒體宣傳計劃，協(xié)調(diào)設(shè)立宣傳專欄和戶外廣告牌，組織開展慢性病防治主題宣傳，普及慢性病防治知識。

　　(九)區(qū)總工會、團委、婦聯(lián)、殘聯(lián)：組織群團開展慢性病防控主題宣傳教育活動，在相關(guān)場所、人群中開展慢性病專業(yè)防治及保健工作，組織全區(qū)企事業(yè)單位開展工間健身活動，保障機關(guān)、企事業(yè)單位關(guān)于健身活動的支持性環(huán)境，督促開展職工健康體檢，提高人群健康保健意識和素質(zhì)。

　　(十)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道：健全慢性病防治工作領(lǐng)導組織，負責轄區(qū)宣傳專欄、健身場所設(shè)置，組織開展全民健康生活方式行動“示范社區(qū)”、“健康步道”、“主題公園”等創(chuàng)建工作，組織實施慢性病的基線調(diào)查、評估干預、健康教育、外來人員管理等工作。

　　五、實施步驟

　　(一)準備階段(20xx年1月)。成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導組織和工作機構(gòu)，制定實施方案，分解目標任務。各級各部門按照創(chuàng)建實施方案和目標任務要求，制定本單位工作方案，明確人員職責，落實工作措施。

　　(二)實施階段(20xx年2月～5月)。按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價方案》組織實施，開展基線調(diào)查及社區(qū)診斷，對高血壓、糖尿病患者實施健康干預，各成員單位按照各自職責，建立工作制度，落實工作措施，完善各類工作臺帳并匯編成冊。

　　(三)省級評估階段（20xx年5月～6月）。區(qū)衛(wèi)生局對照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價方案》開展自評工作，根據(jù)自評結(jié)果向市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳申報，接受市、省專家組的評估，創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。

　　(四)鞏固提高階段（20xx年7月～20xx年6月）。在創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的基礎(chǔ)上，針對專家組提出的建議，探索符合實際的慢性病管理適宜技術(shù)，建立完善全區(qū)慢性病綜合防控長效管理機制，迎接國家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場復核評估。

　　(五)國家復核評估階段（20xx年7月～9月）。接受國家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場復核評估。

　　六、保障措施

　　(一)加強組織領(lǐng)導。切實加強慢性病綜合防控工作的領(lǐng)導，成立由政府主要領(lǐng)導任組長的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導小組（見附件），建立發(fā)改、教育、文體、民政、財政、衛(wèi)生等部門聯(lián)絡(luò)員例會制度，明確職責，各司其職，密切配合。

慢性病防控方案3

　　一、目標

　　提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會物質(zhì)環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識和健康水平。

　　二、組織機構(gòu)及其職責

　�。ㄒ唬╊I(lǐng)導機構(gòu)。

　　成立由市人民政府分管領(lǐng)導任組長，由市衛(wèi)生、計劃、財政、教育、公安、廣電、體育、勞動、工商、婦聯(lián)、老齡委等部門作為成員單位的xx市慢性非傳染性疾病綜合防治領(lǐng)導小組，負責制定有關(guān)政策，明確各部門職責，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經(jīng)費，搞好社區(qū)協(xié)調(diào)。

　　由衛(wèi)生行政部門負責協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預防、醫(yī)療、康復、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。

　�。ǘ�）防治機構(gòu)。

　　各級疾病預防控制、醫(yī)療和健康教育等機構(gòu)在明確分工的基礎(chǔ)上積極協(xié)作，共同完成綜合防治任務。

　　疾病預防控制機構(gòu)負責制定計劃，進行社區(qū)診斷、干預、健康指導、監(jiān)測和評估等；

　　醫(yī)療機構(gòu)負責病人和高危人群的治療、康復和健康指導；

　　健康教育機構(gòu)負責健康教育、健康促進工作。

　�。ㄈ�）技術(shù)指導機構(gòu)。

　　成立由醫(yī)療、預防、健康教育、康復、保健等多部門專家組成的技術(shù)指導小組，負責業(yè)務咨詢、技術(shù)培訓、設(shè)計方案論證、評估及效果評價、監(jiān)督考核等工作。

　　三、示范點社區(qū)的選擇原則

　�。ㄒ唬┰撋鐓^(qū)是至少含有一級政府在內(nèi)的生活社區(qū)；

　�。ǘ�）該社區(qū)傳染性疾病已基本得到控制，慢性非傳染性疾病已成為該社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題；

　　（三）社區(qū)領(lǐng)導重視慢性非傳染性疾病防治工作，能對社區(qū)慢性病綜合防治提供良好的政策支持；

　　（四）具有一支思想作風好、技術(shù)素質(zhì)高的`防治隊伍，并有綜合實力強的醫(yī)療機構(gòu)做保障；

　�。ㄎ澹┚哂休^為健全的醫(yī)療保健網(wǎng)及與社區(qū)合作融洽的工作作風；

　　（六）具有一定的社區(qū)工作基礎(chǔ)，居民有機會獲得健康促進信息并愿意參與和積極配合；

　�。ㄆ撸┥鐓^(qū)人口相對穩(wěn)定。

　　四、階段目標（20xx—20xx年）

　　（一）20xx年。

　　1.在天山區(qū)青年路街道辦事處選擇一個社區(qū)作為我市慢性非傳染性疾病綜合防治示范點，篩查社區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病的現(xiàn)狀，對現(xiàn)患和高危人群進行初步調(diào)查；

　　2.為試點社區(qū)人群建立家庭健康檔案，匯總慢性病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。

　�。ǘ�）20xx年。

　　1.完成示范點社區(qū)慢性病的社區(qū)診斷工作，找出主要公共衛(wèi)生問題，完善慢性病防治規(guī)劃，將篩選出的社區(qū)高發(fā)慢性病種類作為防治重點；

　　2.對社區(qū)15歲以上人群開展社區(qū)高發(fā)慢性病調(diào)查，為社區(qū)高發(fā)慢性病病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區(qū)高發(fā)慢性病病人的管理率、知曉率、治療率和控制率；

　　3.對社區(qū)高發(fā)慢性病病人在合理治療的基礎(chǔ)上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動；

　　4.社區(qū)慢性病防治工作啟動后，每2個月開展1次健康知識講座，以提高社區(qū)居民的健康意識；

　　5.建立社區(qū)高發(fā)慢性病病人的管理報表制度，擬定每半年上報1次。

　�。ㄈ�）20xx年。

　　1.社區(qū)內(nèi)高發(fā)慢性病病人的知曉率達70％，治療率為50％，控制率為30％；

　　2.社區(qū)內(nèi)15歲以上居民健康檔案建檔率達到70％；

　　3.條件成熟后，逐步開展對COPD、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢性病的防治；

　　4.總結(jié)該社區(qū)開展慢性病防治的經(jīng)驗，向全市推廣，逐步擴大慢性病防治覆蓋面。

　　五、社區(qū)診斷

　　在開展慢性非傳染性疾病防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢性病的基本情況，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，為進一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎(chǔ)。

　�。ㄒ唬﹥�(nèi)容。

　　1.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的現(xiàn)患和發(fā)病情況；

　　2.本社區(qū)的人口學特征及發(fā)展趨勢；

　　3.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；

　　4.本社區(qū)疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀；

　　5.本社區(qū)已開展慢性非傳染性疾病防治工作的效果評價；

　　6.本社區(qū)人群防治主要慢性非傳染性疾病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀。

　　（二）方法。

　　1.對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進行科學分析和評價；

　　2.對本社區(qū)15歲以上人群進行慢性病的入戶調(diào)查；

　　3.進行現(xiàn)有的政策、機構(gòu)、資源及其作用的軟科學研究；

　　4.社區(qū)診斷資料的管理：

　�。�1）建立管理制度和管理工作程序；

　�。�2）資料的管理、分析、評價和動態(tài)觀察；

　　（3）疾病和死亡情況登記；

　　（4）建立社區(qū)居民健康檔案等。

　　六、社區(qū)綜合干預

　　社區(qū)綜合干預是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。

　�。ㄒ唬└深A目標：建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢性病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。

　�。ǘ�）干預原則：采取以社區(qū)為基礎(chǔ)，全人群為對象的干預；全社區(qū)干預，與社區(qū)內(nèi)不同場所、地點干預相結(jié)合；強調(diào)全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。

　�。ㄈ�）干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結(jié)合。

　　1.政策環(huán)境支持：將慢性病的綜合防治作為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容；與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保障制度等衛(wèi)生體制改革相結(jié)合；建立補償機制；加強慢性病防治機構(gòu)建設(shè)；促進社區(qū)健康教育；控煙政策；合理膳食政策；全民健身政策等相關(guān)政策的出臺。

　　2.健康教育：以社區(qū)為基礎(chǔ)，以特定人群為教育對象，促進社區(qū)群眾樹立健康信念，培養(yǎng)健康意識，廣泛參與，改變不良生活方式；改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，提高群體健康水平。

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