交通事故起訴狀優(yōu)選15篇
交通事故起訴狀1
上訴人(原審被告)________________
被上訴人(原審原告)________________，________，________年________月________日出生，________族，住________________，身份證號碼________________________________。
上訴人因機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，不服涵江區(qū)人民法院(________)________字第________號民事判決(下稱“原審判決”)，現(xiàn)依法提出上訴。
上訴請求：
依法撤銷原審判決第一項(xiàng)，并依法改判。
事實(shí)和理由：
一、原審判決按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定被上訴人的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失，不僅不符合客觀事實(shí)，也違反了相關(guān)法律規(guī)定，請二審法院依法予以糾正，并按農(nóng)民標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定。
1、被上訴人提供的《房屋租賃合同》明顯系事后單方制作而成，主要理由有以下幾個(gè)方面：
(1)租賃期限長達(dá)三年，租賃面積177.35平方，租金卻按照300元/月計(jì)算，明顯不符合市場實(shí)際情況;
(2)該《房屋租賃合同》沒有所租賃的房屋具體位置，無法證明被上訴人的實(shí)際租住地。卓坡居民委員會(huì)與涵東派出所出具的《證明》依法不能采信，《證明》中提到“暫住”，那么按照相關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)辦理暫住證明;且“新涵街號401室”與上訴人提供的《房屋租賃合同》中出租方林和平所有的房產(chǎn)證并非同一地址，前后存在矛盾;再者，林和平系外地人，其在涵江買房應(yīng)當(dāng)是用于自身居住，對外出租且租金如此廉價(jià)與常理不符。被上訴人所提交的證據(jù)，顯然系事后為達(dá)到按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠償?shù)哪康?而刻意虛構(gòu)而成，依法均應(yīng)當(dāng)不予采信，一審法院未查清案件事實(shí)，草率認(rèn)定被上訴人的租住地在城區(qū)范圍，明顯錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)予以糾正。
2、被上訴人未提供任何證據(jù)證明其所從事工作及主要收入來源，被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。被上訴人原本就是涵江區(qū)人氏，家庭住址在涵江區(qū)江口鎮(zhèn)，根本無需租房。且，被上訴人為證明其收入來源曾向原審法院提交過工作及收入證明(被上訴人當(dāng)庭予以撤回)，根據(jù)提交的工作收入證明，被上訴人系在荔城區(qū)西天尾鎮(zhèn)的鞋廠上班，那么被上訴人將房子租住在涵江根本不符合常理。被上訴人主張本次交通事故造成的經(jīng)濟(jì)損失按照按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)賠償缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，原審法院卻予以支持明顯偏袒被上訴人。
二、被上訴人原審訴求賠償項(xiàng)目和金額，部分不合理，原審法院予以支持明顯錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)予以糾正。
其中，醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)按醫(yī)療費(fèi)總額的20%予以扣除;誤工費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照88.74元/天計(jì)算，誤工天數(shù)為實(shí)際住院天數(shù)101天;殘疾賠償金賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)按照11184.2元/年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)公司理賠項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司不承擔(dān);二次手術(shù)費(fèi)應(yīng)待實(shí)際發(fā)生后另行主張;車損費(fèi)未經(jīng)保險(xiǎn)公司定損，且成龍摩托車行不具備修車資質(zhì)，依法不應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)定。上述賠償項(xiàng)目及金額，請求二審法院予以糾正。
三、原審法院在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)預(yù)留給案外人的費(fèi)用偏少，對案外人不公平，請求二審法院適當(dāng)予以增加。
綜上所述，原審判決按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定被上訴人的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失且部分賠償項(xiàng)目的認(rèn)定是錯(cuò)誤的，請二審法院依法予以糾正。
此致
__________人民法院
具狀人：_________________
_____________年__________月__________日
交通事故起訴狀2
原告：姓名___，性別：___，______年___月___日出生，___族，住址：____省___市___區(qū)___鎮(zhèn)___村___組___號
聯(lián)系電話：_________。
被告一：姓名___，性別：___，______年___月___日出生，___族，住址：____省___市___區(qū)___路___小區(qū)___號___樓___單元室。
聯(lián)系電話：_________。
被告二：____保險(xiǎn)股份有限公司分公司，住所地：____省___市___區(qū)___路___號___座___層。
負(fù)責(zé)人：____。職務(wù)：____。
聯(lián)系電話：_________。
案由：機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛
訴訟請求：
一、依法判決被告一賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)___元（其中：醫(yī)療費(fèi)___元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)___元、誤工費(fèi)___元、伙食費(fèi)___元、護(hù)理費(fèi)___元、交通費(fèi)___元、住宿費(fèi)___元、營養(yǎng)費(fèi)___元、殘疾賠償金___元、殘疾輔助器具費(fèi)___元、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)___元、精神損害撫慰金___元）；
二、依法判決被告一賠償原告車輛損失共計(jì)___元；
三、依法判決被告二在責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額范圍內(nèi)對被告一的`上述賠償義務(wù)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；
四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)及理由：
一、事故概況
______年___月___日，原告駕駛車牌號為的小轎車與被告一駕駛的汽車發(fā)生交通事故，造成原告人身與財(cái)產(chǎn)損害。事故地點(diǎn)為：___；事故原因?yàn)椋篲__。該事故已由市區(qū)交通警察支隊(duì)做出編號為的道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被告承擔(dān)事故全部責(zé)任，原告不承擔(dān)事故責(zé)任。
二、保險(xiǎn)情況
事故發(fā)生前，被告車輛已在被告二購買了交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)。
原告認(rèn)為：被告一應(yīng)就交通事故造成原告的損失予以賠償，被告二應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)連帶責(zé)任。為維護(hù)原告合法權(quán)益，特向貴院具狀起訴，請求支持原告請求。
此致
人民法院
具狀人（簽名或蓋章）：
______年___月___日
交通事故起訴狀3
原告：
男
漢族
____年____月____日出生
住
身份證號
委托代理人：
男
漢族
____年____月____日出生
住址同上
系兒子
身份證號
電話____
被告：
男
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
法定代理人：
男
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
系被告父親
電話
_法定代理人：
女
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住址同上
系被告母親
電話
被告：
女
漢族
____年____月____日出生
身份證號
住
系被告姐姐
系肇事車輛的車主
電話
被告：保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司，住所地________市，電話。負(fù)責(zé)人，總經(jīng)理。____案由：機(jī)動(dòng)車道路交通事故責(zé)任糾紛。
訴訟請求：
1、請求人民法院判決各被告共同賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失____元。
2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
____年____月____日____時(shí)____分，被告末取駕駛資格駕駛________號摩托車，在路段，從后面將原告撞倒，造成原告受傷的交通事故。________市公安局交通警察大隊(duì)于____年____月____日，作出____公交認(rèn)字，認(rèn)定雙方都有同等的過錯(cuò)責(zé)任，原告和被告各負(fù)事故的同等責(zé)任。
原告從____年____月____日至____月____日入住________市人民醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)診斷原告：1.……;2.……;3.……(見________市人民醫(yī)院疾病診斷證明書)，原告共住院____天，醫(yī)藥費(fèi)共____元，住院期間由家人護(hù)理。
號車在保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，保險(xiǎn)有效期限從____年____月____日至____年____月____日，事故在發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。
本次交通事故給原告造成了較大的傷痛和經(jīng)濟(jì)損失，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》及《________省____年度道路交通事故人身損害賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，截止至____年____月____日共____天，原告因上述交通事故產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失如下：
1.醫(yī)療費(fèi)____元;
2.護(hù)理費(fèi)____元(____元/年/365天________天);
3.住院伙食補(bǔ)助贊____(50元________天);
4.交通費(fèi)____元;
5.營養(yǎng)費(fèi)____元;
6.后續(xù)治療費(fèi)____元(注：按照國家司法法醫(yī)臨床司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)，大腿骨取出固定物手術(shù)費(fèi)____元—____元);
7.殘疾賠
償金、精神損害賠償、醫(yī)療依賴、功能康復(fù)的損失，目前正委托法醫(yī)臨床司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定，鑒定意見未出具，待有鑒定意見后相應(yīng)增加訴訟請求。以上合計(jì)人民幣____元。
被告EEE是本次交通事故的肇事車輛的`車主，被告保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司是肇事的號牌摩托車的承保單位，被告造成交通事故時(shí)尚未成年，法定代理人、是其監(jiān)護(hù)人，依法均應(yīng)承擔(dān)本次事故的賠償責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》的規(guī)定，本次交通事故給原告造成的損失____元，在被告保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司在機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)賠償原告____人民幣____元。超出限額部份在商業(yè)險(xiǎn)賠償，其中醫(yī)藥險(xiǎn)部分超出限額____元(包括醫(yī)藥費(fèi)____元+伙食補(bǔ)助費(fèi)____元+營養(yǎng)費(fèi)____元+后續(xù)治療費(fèi)____元)，超出限額部份由商業(yè)險(xiǎn)按責(zé)任承擔(dān)____元(____元____50%)。
請求人民法院支持原告的訴訟請求。
此致
____市____人民法院
具狀人：
_______年____月____日
交通事故起訴狀4
原告：xxxx
住址：xxxx
被告：xxxx
住址：xxxx
訴訟請求：
一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)xxxxxx元；
二、賠償原告車輛損失費(fèi)xxxxxx元；
三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)xxxxx元；
四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
xxxxx年xxxx月xxxx日下午xxxx時(shí)，當(dāng)原告在上班途中，騎車正常行經(jīng)xxxxx路、xxxxxxxx路路口時(shí)，遭遇被告xxxx駕駛的車（牌號為xxxx）右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市xxxxxxxx醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)xxxxxxxx公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任（見證據(jù)xxxx）。原告又于xxxx年xxxx月xxxx日，經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“xxxxxxxxxxxxxxxxxx，屬xxxx級傷殘”（見證據(jù)xxxx）。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。
原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對原告的'侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
xxxxxxxx人民法院
原告：xxxxxxxxx
xxxxx年xxxx月xxxx日
交通事故起訴狀5
原告陳，男，1x年1月28日生，漢族，住河南省唐河縣龍?zhí)舵?zhèn)嚴(yán)營村嚴(yán)營184號，務(wù)工，系死者陳之父。
原告郭，女，1xx年7月25日生，漢族，住址同上，務(wù)農(nóng)，系死者陳之母。
原告胡，女，1xx年12月10日生，漢族，系河南省唐河縣龍?zhí)舵?zhèn)嚴(yán)營村人，住湖北省棗陽市北城宇鑫物流公司，系死者陳之妻。
原告陳，男，20xx年7月9日生，漢族，住湖北省棗陽市北城宇鑫物流公司，系死者陳之子。
原告陳，女，20xx年9月4日生，漢族，住湖北省棗陽市北城宇鑫物流公司，系死者陳之女。
法定代理人：胡，系未成年子女陳、陳母親。
五原告訴訟委托代理人：喬方，湖北鳴天律師事務(wù)所律師。手機(jī)：1x81。
被告1武漢市三維聯(lián)運(yùn)有限責(zé)任公司蔡甸分公司
地址：武漢市蔡甸區(qū)玉賢鎮(zhèn)漢沙路以東
法定代表人：
被告2中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司武漢市東西湖支公司
法定代表人：
被告3閆，男，1xx年2月8日生，漢族，住湖北省襄樊市襄陽區(qū)張家集鎮(zhèn)王崗村六組，個(gè)體工商戶。手機(jī)：。
被告4中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司襄樊市分公司人民路營業(yè)部
地址：襄樊市樊城區(qū) 電話：95518
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：
訴訟請求
1、請求人民法院依法判令被告3承擔(dān)各項(xiàng)損失(詳見賠償明細(xì)單)合計(jì)783817.5元的40%的賠償額313527元，被告4在所承保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
2、請求人民法院依法判令被告1承擔(dān)賠償責(zé)任，被告2在所承保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
3、本案訴訟費(fèi)等實(shí)際支出費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由
20xx年2月8日，陳受雇于湖北宇鑫物流有限公司隨州分公司嚴(yán)愛枝、彭紅光從事汽車運(yùn)輸駕駛工作，月薪3500元。20xx年3月15日，陳駕駛嚴(yán)愛枝、彭紅光所有的掛靠武漢市三維聯(lián)運(yùn)有限責(zé)任公司蔡甸分公司(該公司已收取嚴(yán)愛枝管理費(fèi)7200元)的鄂AZE961號重型倉柵式貨車在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，與張勇駕駛的.閆所有的鄂F1X910號重型半掛牽引車，鄂FE675號重型廂式半掛車相撞，造成駕駛?cè)藦堄�、乘坐人彭沖、方小強(qiáng)受傷、陳受傷后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，雙方車損的重大交通事故。陳死亡后，為賠償事宜與被告協(xié)商無果，因此，根據(jù)我國道路交通安全法、侵權(quán)責(zé)任法、保險(xiǎn)法和最高人民法院的相關(guān)司法解釋規(guī)定，特向 貴院起訴，請求人民法院依法保護(hù)五原告的合法權(quán)益。
此致
襄陽市樊城區(qū)人民法院
具狀人(簽名)：
二○xx年三月三十
交通事故起訴狀6
原 告：劉××，女，漢族，××年××月××日出生，
身份證號碼：××
住所地：××區(qū)××路××弄××號××室
被告一：龔××，男，漢族，××年××月××日出生，
身份證號碼：××
住所地：××區(qū)××路××弄××號××室
聯(lián)系電話：××
被告二：××有限公司
住所地：××縣××路××弄××號××室
法定代表人：××
被告三：××保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司
住所地：××區(qū)××路××號
法定代表人：××
訴訟請求：
一、請求判令三被告賠償原告各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣25499.7元[具體包括：醫(yī)療費(fèi)1181.2元，殘疾輔助器具費(fèi)358元，交通費(fèi)509元，直接財(cái)產(chǎn)損失賠償費(fèi)150元，鑒定費(fèi)801.5元，誤工費(fèi)16500元，營養(yǎng)費(fèi)1200元，護(hù)理費(fèi)1800元，律師費(fèi)3000元]。
二、請求判令三被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
××年10月31日下午15時(shí)05分許，原告駕駛電動(dòng)自行車沿滬南路由南向北正常行駛，行至滬南路與龍陽路交口時(shí)，被告一龔××駕駛車牌號為滬××別克轎車從龍陽路自西向南突然右拐，撞上原告及電動(dòng)自行車，致使原告受傷，電動(dòng)自行車受損。報(bào)警后，上海市公安局××分局交通警察支隊(duì)就該事故依法作出《道路交通事故認(rèn)定書》，認(rèn)定被告承擔(dān)全部責(zé)任，原告不承擔(dān)任何責(zé)任。
事后，原告被送往上海××醫(yī)學(xué)院附屬××醫(yī)院進(jìn)行數(shù)次醫(yī)治，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)1181.2元，殘疾輔助器具費(fèi)358元，交通費(fèi)509元。其外，原告的'電動(dòng)自行車受損，用去修理費(fèi)150元。
之后，上海市公安局××分局交警支隊(duì)委托上海市××醫(yī)院司法鑒定所對原告因交通事故受傷后的治療休息期、營養(yǎng)期、護(hù)理期進(jìn)行鑒定，用去鑒定費(fèi)801.5元，鑒定單位出具司法鑒定意見書[滬××
(20xx)“三期”鑒字第××號]，鑒定意見為：傷者劉××（原告）因車禍致腰部過伸傷伴腰部軟組織損傷，酌情給予治療休息期150日，營養(yǎng)期30日，護(hù)理期30日。故被告理應(yīng)賠償原告誤工費(fèi)16500元（具體算法如下：3300×5≈16500元），營養(yǎng)費(fèi)1200元（具體算法如下：40×30=1200元），護(hù)理費(fèi)1800元。
經(jīng)查，被告一所駕轎車為被告二所有，該車已向被告三××保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)，(保險(xiǎn)單號為：××)，在保險(xiǎn)期限內(nèi)，故，三被告應(yīng)對本次交通事故承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。
就上述賠償事宜，原告曾多次向三被告要求協(xié)商解決，但三被告都不予理睬，原告不得不委托律師依法通過訴訟解決，故被告應(yīng)承擔(dān)原告已支付的律師費(fèi)3000元。
綜上所述，因被告一罔顧法律規(guī)定，高速行駛，致使原告的生命、財(cái)產(chǎn)遭受損失，三被告理應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對原告承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，現(xiàn)原告依法起訴，請求貴院依法作出判決，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。
此致
上海市××區(qū)人民法院
具狀人：劉××
××年××月××日
附：
交通事故賠償起訴狀格式
原告：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（原告如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
被告：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被告如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
請求事項(xiàng)：（寫明向法院起訴所要達(dá)到的目的）
事實(shí)和理由：（寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址）
此致
X人民法院
具狀人：（簽名或蓋章）
交通事故起訴狀7
原告：楊××，女，漢族，1x年2月3日出生，住河南省睢縣××鎮(zhèn)××村××號。
被告：朱××，男，漢族，1xx1年x月21日出生，住河南省禹州市××鄉(xiāng)××村××組，
被告：中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鄭州市中心支公司，住所地鄭州市××路××大廈13、14層。
負(fù)責(zé)人：王××，總經(jīng)理。
訴訟請求
一、請求賠償醫(yī)藥費(fèi)1x元、護(hù)理費(fèi)x元、營養(yǎng)費(fèi)5xx元、交通費(fèi)x元、誤工費(fèi)11xx元、精神損害撫慰金3x元，飛鴿電動(dòng)車修理費(fèi)2xx元，鑒定評估費(fèi)315元，以上共計(jì)x5元;
二、要求被告中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鄭州市中心支公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償以上損失。
三、 本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由
20xx年x月25日下午3點(diǎn)5分，楊××駕駛電動(dòng)車走到鄭州市二七區(qū)大學(xué)路與張魏寨南二街發(fā)生交通事故，楊××被朱××違章駕駛的面包車撞傷，經(jīng)鄭州市公安局交 通警察支隊(duì)三大隊(duì)認(rèn)定，朱××負(fù)全部責(zé)任，楊××無責(zé)任。楊××后來住院治療幾天后，又在家休養(yǎng)一個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1x元，家人楊××為照顧楊××不能上班，造成誤工損失，本人一個(gè)月不能上班，造成誤工損失，同時(shí)造成交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)損失。精神也因事故受到刺激，經(jīng)常夜不能寐。飛鴿電動(dòng)車也被撞壞，花去 修理費(fèi)評估鑒定費(fèi)315元。
經(jīng)查，事故車輛豫ahm在被告中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鄭州市中心支公司投有交強(qiáng)險(xiǎn)。
為維護(hù)申請人合法權(quán)益，故訴至貴院，望貴院查明事實(shí)，依法支持原告合法權(quán)益。
此致
××區(qū)人民法院
具狀人：
證據(jù)目錄
1、道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，朱××駕駛證，行車證(復(fù)印件)：
證明內(nèi)容：認(rèn)定朱××負(fù)全部責(zé)任，致傷兩人，車損一輛;
2、鄭州市第二人民醫(yī)院住院住院病歷，患者一日清單3天，住院患者費(fèi)用明細(xì)表，河南省非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)專用票據(jù)，出院證明內(nèi)容：證明原告花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共共計(jì)1x元;
3、楊××誤工費(fèi)證明：
證明內(nèi)容：鄭州市燎原商貿(mào)有限公司員工楊××，月工資11xx元，于x年x月25日發(fā)生交通事故，請假一月工資未發(fā)，損失11xx元。
4、護(hù)理費(fèi)x元：提供護(hù)理人員楊××誤工證明，鄭州市二七精密鑄造廠員工楊欽民月工資x元，因女兒楊××交通事故一事需要陪護(hù)，請假一月工資未發(fā)。
5、營養(yǎng)費(fèi)5xx元，原告受傷后需要加強(qiáng)營養(yǎng)，計(jì)算5x天，每天1x元。
6、交通費(fèi)x元。見票據(jù)。
7、飛鴿電動(dòng)車修理費(fèi)鑒定費(fèi)315元：道路交通事故車物損失鑒定結(jié)論書3xx元，估價(jià)鑒定費(fèi)15元。
8、精神損害撫慰金3x元，原告受傷后精神受到傷害故要求支付精神撫慰金3x元。
交通事故起訴狀8
原告:___，男，____年__月__日出生，漢族，住____。聯(lián)系方式：____。
身份證號：______
被告：___，男，____年__月__日出生，漢族，住____。聯(lián)系方式：____。
身份證號：______
訴訟請求：
1、依法判令撤銷二原告和二被告于_____年____月____日簽訂的《協(xié)議》；
2、本案訴訟費(fèi)由二被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
______年__月__日，被告__騎車行使至__鎮(zhèn)___路時(shí)，與原告___發(fā)生碰撞，造成原告___右股骨骨折的交通事故。經(jīng)___交通警察大隊(duì)認(rèn)定，被告__負(fù)事故的全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告在___醫(yī)院進(jìn)行治療，被告__承擔(dān)了住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。______年__月__日，原告與被告簽訂了《協(xié)議》，協(xié)議約定被告___作為負(fù)交通事故全部責(zé)任的責(zé)任人賠付原告治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)32440元外，同時(shí)再給付30000元作為后期治療、護(hù)理以及其他費(fèi)用。
《協(xié)議》簽訂后，原告收到了被告給付的上述費(fèi)用，但原告經(jīng)醫(yī)院治療后的一直未能痊愈，經(jīng)醫(yī)院診斷，原告右股骨需要手術(shù)更換，______年__月__日在醫(yī)院手術(shù)更換了右股骨，共計(jì)花費(fèi)手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用__元，同時(shí)護(hù)理費(fèi)用預(yù)計(jì)在__元左右，誤工費(fèi)__萬元左右。
二原告認(rèn)為：二原告與二被告簽訂協(xié)議是基于原告__痊愈的目的能夠達(dá)到的前提下所簽署，而目前原告未能痊愈且有進(jìn)一步惡化的趨勢，明顯違背雙方簽署的目的。同時(shí)，二原告并非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)時(shí)對骨折病情有可能產(chǎn)生的并發(fā)癥無法充分預(yù)見，在簽訂《協(xié)議》時(shí)存在重大的.誤解。另外，原告受傷進(jìn)行治療，基本喪失生活自理能力，又需要專人陪護(hù)（目前由__全天陪護(hù)），現(xiàn)已無收入來源，二被告支付的__萬元費(fèi)用早已支用完畢，同時(shí)已支付__萬元的手術(shù)及護(hù)理費(fèi)用等，雙方當(dāng)時(shí)簽訂的協(xié)議對二原告明顯不公。
綜上，為了保護(hù)原告的合法權(quán)益，二原告特提起訴訟，請求依法判令撤銷二原告和二被告于______年__月__日簽訂的《協(xié)議》,判決支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：______
二二年六月三日
交通事故起訴狀9
原告：陳xx，男，19xx年xx月xx日出生，漢族，xxxx有限責(zé)任公司職工，住xx市xx區(qū)xx小區(qū)xx室。
被告：于xx，男，19xx年xx月xx日出生，漢族，xxxx有限責(zé)任公司職工，住xx市xx區(qū)xx小區(qū)xx室。
被告：李xx，男，19xx年xx月xx日出生，漢族，xxxx有限責(zé)任公司職工，住xx市xx區(qū)xx小區(qū)xx室。
被告：中國xx財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx市xx支公司（以下簡稱“保險(xiǎn)公司”），地址：xx市xx區(qū)xxx道x號。
訴訟請求：
一、請求判令被告于xx賠償原告陳xx下述各項(xiàng)費(fèi)用的80%，總計(jì)1144087.52元：（以下三項(xiàng)總計(jì)1430109.40元）
1、醫(yī)療費(fèi)194976.90元，誤工費(fèi)57767.6元，住院期間的護(hù)理費(fèi)85755元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)40750元，營養(yǎng)費(fèi)10000元，交通費(fèi)4000元；
2、殘疾賠償金294426元，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)78188.5元，定殘后的護(hù)理費(fèi)487060元，鑒定費(fèi)1200元；
3、后續(xù)治療費(fèi)175985.40元。
二、請求判令被告于xx賠償原告陳x明精神損害撫慰金100000元；
三、被告李xx對上述兩項(xiàng)請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；
四、被告保險(xiǎn)公司在承保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
五、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年4月11日19時(shí)許，被告李xx駕駛于龍海所有的津CCxxxx號帕薩特轎車沿創(chuàng)業(yè)路由西向東行駛時(shí)，該車的前部與對行原告駕駛的津Axxxxx號二輪摩托車前部相接觸，造成雙方車輛損壞，原告受傷的交通事故。經(jīng)公安交通管理部門認(rèn)定，李xx負(fù)此次事故的主要責(zé)任，原告陳xx負(fù)此次事故的次要責(zé)任。
原告的.傷情，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、四肢多發(fā)骨折（右肱骨干、外科頸骨折，左脛腓骨粉碎性骨折）；
2、繼發(fā)性腦干損傷、腦疝；
3、右額硬膜外血腫；
4、右額腦挫傷；
5、左顳、右枕顱骨骨折；
6、肺挫傷；
7、鼻骨骨折；
8、陰囊軟組織損傷；
9、右眼眶壁骨折，雙視神經(jīng)萎縮等。
到起訴時(shí)至，原告尚不能康復(fù)出院。
經(jīng)查，該肇事車輛是由被告于xx雇傭被告李xx駕駛的。被告于xx在被告保險(xiǎn)公司處投保了100000元第三者責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。
但原告方為治療所造成傷害，已負(fù)債累累，被告李xx與于xx拒不墊付醫(yī)療費(fèi)用，且不配合辦理出院手續(xù)。
原告認(rèn)為，被告于xx作為車輛所有人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，被告李xx存在重大過錯(cuò)，應(yīng)與被告于龍海承擔(dān)連帶責(zé)任，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)在投保的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上，為保護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望判如原告所請。
具狀人：xxx
20xx年x月3日
交通事故起訴狀10
原告：xxx，xx，漢族，生于xx年xx月xxx日，原在xxxx有限公司工作
住址：xxxx路xxxx花苑xx號xx室，電話：xxxxxxxxxx
被告：xxx，xx，漢族，xxxxxx有限公司駕駛員
被告：xxxxxx有限公司
法定代表人：xxx
住所：xx市xxxx路xxxx號
郵編：xx
電話：xxxxxxxx
訴訟請求：
一、判令被告向原告支付人身損害賠償金60000元;(附清單)
二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)：20000元;
三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi)：5000元;
四、律師代理費(fèi)4000元由被告承擔(dān);
五、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日下午1：1xx，當(dāng)原告在上班途中，騎助動(dòng)車正常行經(jīng)xxxx路、xxxx路路口時(shí)，遭遇被告xxx駕駛的小客車(牌號為滬Axxxxxxxxxxxx)右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的.助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市六人民醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)xxxx公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于xx年xx月xx日，經(jīng)xx市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“路交通事故致顱底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導(dǎo)功能障礙，屬十級傷殘”(見證據(jù)2)。又于xx年xx月xx日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。
原告臚腦受傷，市六人民醫(yī)院于xx年xx月xx日出曾出具入院通知書，要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)1萬余元，且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會(huì)(見證據(jù)4)�，F(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。
另外，由于事故原因，原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失xxxx元。
綜上所述，原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
xx市xxxx區(qū)人民法院
原告：xxx(簽名)
xx年xx月xx日
交通事故起訴狀11
原告：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。
被告：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址
案由：交通事故賠償
�。ㄒ唬┱埱笫马�(xiàng)
1、請求判令被告支付醫(yī)藥費(fèi)__元，誤工費(fèi)__元，總計(jì)__元。
2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
（二）事實(shí)和理由
�。▽懨髌鹪V或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址）
于__年__月__日，原因，牌照，經(jīng)交通隊(duì)認(rèn)定，對方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任�，F(xiàn)原告已支付醫(yī)療費(fèi)__元，相關(guān)的后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等造成原告生活困難。為維護(hù)原告的.合法權(quán)益，特訴至法院，望準(zhǔn)為盼!
此致
______人民法院
具狀人： __年__月___日
附：
一、本訴狀副本___份（按被告人數(shù)確定份數(shù)）;
二、證據(jù)___份;
三、其他材料___份。
交通事故起訴狀12
原告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
1、判令被告支付醫(yī)療費(fèi)_______元;
2、判令被告支付殘疾賠償金_______元;
3、判令被告支付護(hù)理費(fèi)_______元;
4、判令被告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_______元;
5、判令被告支付必要的營養(yǎng)費(fèi)_______元;
6、判令被告支付后續(xù)治療費(fèi)_______元;
7、判令被告支付住宿費(fèi)_______元;
8、判令被告支付交通費(fèi)_______元;
9、判令被告賠償原告精神損失費(fèi)_______元;
10、判令被告支付傷殘鑒定費(fèi)_______元;
以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣_______元，判令由三被告承擔(dān)連帶清償責(zé)任;判令由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由：
_____年_____月_____日17時(shí)06分許，被告一駕馭被告二粵B/_________________號貨車沿_______________路東往西行駛至_____________路段時(shí)，遇原告人騎自行車橫過公路，被告一避讓不及發(fā)生碰撞，造成原告受傷。_____年_____月__________日，深圳市交警局寶安大隊(duì)作出交通事故認(rèn)定書認(rèn)定：_________________被告一承擔(dān)此事故的主要責(zé)任，原告承擔(dān)此事故的次要責(zé)任。
在該交通事故中，由于被告一的過錯(cuò)，造成原告重度顱腦損傷，右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫，外傷性癲癇。經(jīng)深圳市康寧醫(yī)院精神病司法鑒定所鑒定，原告癲癇發(fā)作程度應(yīng)屬于三級傷殘，精神障礙屬于輕度范圍，構(gòu)成八級傷殘，構(gòu)音障礙應(yīng)為十級傷殘;對原告精神傷殘的護(hù)理依賴等級為部分護(hù)理依賴，護(hù)理人數(shù)估計(jì)為0.5，后期醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)應(yīng)為_______元。
被告的交通肇事造成原告方的經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)達(dá)_______元，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》之相關(guān)規(guī)定，被告對原告的一切損失應(yīng)承擔(dān)賠償之責(zé)任。被告二于________年2月21日向被告三中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司司購置了“第三者責(zé)任險(xiǎn)”等車輛保險(xiǎn)，根據(jù)雙方簽訂的`《保險(xiǎn)合同》規(guī)定，被告三應(yīng)對被告一、被告二所負(fù)的責(zé)任承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但是，責(zé)任認(rèn)定書下達(dá)后，三被告卻不履行賠付之義務(wù)。
綜上所述，原告認(rèn)為：_________________三被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
交通事故起訴狀13
原告：梅，女，漢族，19________年________月________日出生，身份證住址：湖北省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村____組，身份證號碼：。
被告一：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳市分公司，負(fù)責(zé)人：，地址：深圳市羅湖區(qū)羅芳路122號南方大廈A座2-10、17-28層、B座1-4、15-19層
被告二：深圳市出租有限公司，法定代表人：陳，地址：深圳市寶安區(qū)路苑____棟____層。
被告三：王，男，19________年________月________日出生，住址：河南省________縣________鎮(zhèn)路，駕駛證號碼：，電話:
訴訟請求：
1、請求確認(rèn)原告因本案道路交通事故還應(yīng)得賠償款為人民幣145695.86元。[其中醫(yī)療費(fèi)23761.71元、鑒定費(fèi)700元、誤工費(fèi)8362.64元、護(hù)理費(fèi)8124元、交通費(fèi)____0元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2900元、營養(yǎng)費(fèi)____0元、殘疾賠償金116978.08元、精神損害撫慰金____00元，合計(jì)：184826.43元，被告一在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)直接賠償原告12____0元;超出交強(qiáng)險(xiǎn)部分62826.43元<184826.43-12____0=62826.43>，被告二負(fù)同等責(zé)任并已經(jīng)支付原告醫(yī)療費(fèi)4000元?jiǎng)t仍應(yīng)賠償原告33695.86元<62826.43____60%-4000=33695.86>，另外，被告一已經(jīng)支付了原告醫(yī)療費(fèi)10000元，則原告在本案中應(yīng)獲得賠償總額為：12____0+33695.86-10000=145695.86元]
2、請求判決被告一、被告二被告三連帶賠償原告145695.86元。
3、請求被告一在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)有限賠償原告的精神撫慰金。
4、請求判決被告一、被告二被告三連帶承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
____0年05月24日19時(shí)00分許，被告三駕駛粵B號小型轎車行駛至羅湖醫(yī)院停車場出入口時(shí)，車身左側(cè)與原告騎行的無號牌自行車發(fā)生碰撞，造成兩車不同程度受損、原告受傷的道路交通事故。
____0年5月24日，深圳市公安局交通警察支隊(duì)口岸大隊(duì)作出《深圳市公安局交通警察局道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)》，認(rèn)定被告三承擔(dān)此事故的同等責(zé)任，原告承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。
____0年9月14日，廣東司法鑒定所對原告的傷殘等級進(jìn)行了檢驗(yàn)鑒定，鑒定原告的傷殘等級為玖級。
被告一是肇事車輛粵號小型轎車機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，被告二是肇事車輛粵號小型轎車的.所有人，現(xiàn)三被告至今沒有按照法律的規(guī)定對原告進(jìn)行賠償，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，請依法判決。
此致
深圳市________區(qū)人民法院
具狀人：
______年____月____日
交通事故起訴狀14
原告：張，男，19__年3月26日出生，漢族
住址：北京市東城區(qū)東直門__小區(qū)_樓號
電話：138
被告：林，男，37歲，漢族
住址：北京市海淀區(qū)__條號
電話：138
案由：道路交通事故人身損害賠償糾紛
訴訟請求：
1、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)_元，二次手術(shù)費(fèi)__萬元，殘疾器具費(fèi)__元，護(hù)理費(fèi)__元，伙食補(bǔ)助費(fèi)__元，交通費(fèi)__7元，營養(yǎng)費(fèi)__元；
2、請求法院判令被告賠償原告精神損害撫慰金10000元；
以上1~2項(xiàng)共計(jì)1_元
3、請求法院判令被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_5年_月_日_時(shí)分，原告與被告在北京市西城區(qū)_街4_號門前人行橫道處發(fā)生交通事故。原告當(dāng)時(shí)依法在人行橫道內(nèi)由北向南橫過道路，被告則駕駛小型客車（車牌號：京H）由東向西行駛并將原告撞倒，造成原告受傷，受傷后被送往北京大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行搶救。原告被診斷為"骨折、右鎖骨骨折、頭皮裂傷"，住院天，出院后一周突然出現(xiàn)言語含混，多睡并難以喚醒，原告家屬急送原告到中國人民解放軍北京__總醫(yī)院救治。經(jīng)診斷為"1、左額頂慢性硬膜下血腫；2、右鎖骨骨折及左雙踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后"，住院天。期間，被告支付過3000元后，就不再負(fù)擔(dān)原告因傷所發(fā)生的費(fèi)用。
根據(jù)北京市公安局公安交通管理局西城交通支隊(duì)作出的第號交通事故認(rèn)定書，被告對此次交通事故負(fù)全部責(zé)任。
由于被告的過錯(cuò)發(fā)生了此次交通事故，給無辜的'原告帶來了經(jīng)濟(jì)上和精神上的巨大損失。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律的有關(guān)規(guī)定，特訴至貴院，請求法院判原告的上列訴訟請求。
此致
北京市__區(qū)人民法院
具狀人：
_年月日
交通事故起訴狀15
原告姓名:________ 性別:________年齡:____ 民族: ____
住址: ________市____區(qū)______路______小區(qū)___號樓___室
郵編: ____________
工作單位:____________實(shí)業(yè)股份有限公司司機(jī)電話：________
被告姓名: ________性別:________年齡:________民族:________
住址: ________市____區(qū)______路______小區(qū)___號樓___室
郵編: ________
工作單位: ________________電話:____________
案由: 道路交通事故人身損害賠償糾紛
訴訟請求: (寫明：請求的目的和要求)
1、依法判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)______元，營養(yǎng)費(fèi)______元，護(hù)理費(fèi)______元、車份損失______元，誤工費(fèi)______元，交通費(fèi)______元，共計(jì)______元整。
2 本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
起訴事實(shí)及理由: (簡要寫明：原、被告之間爭議內(nèi)容，發(fā)生糾紛的時(shí)間、地點(diǎn)、
原因，并闡明起訴的.理由和根據(jù))
________年____月____日____時(shí)許，原告駕駛車牌號為________的小客車，在________市________區(qū)______路______環(huán)島右側(cè)車道正常行駛，被告同時(shí)駕駛車牌號為___________的小客車在左側(cè)車道向中間車道并線，兩車接觸，造成我本人受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為我右側(cè)橈骨骨折，腦震蕩。車輛左側(cè)損壞，經(jīng)________市公安局公安交通管理局________交通支隊(duì)處理后，被告應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。被告在此次交通事故中只同意給我修車，我被撞傷后，多日不能出車，因治療花費(fèi)______元。但被告對我的多項(xiàng)損失拒絕賠償，其行為侵犯了我的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國道路交通管理法》、《中華人民共和國民事訴訟法》和相關(guān)法律規(guī)定，特訴至北京市海淀區(qū)人民法院，請求被告賠償其因侵權(quán)行為給我造成的直接經(jīng)濟(jì)損失包括醫(yī)療費(fèi)，營養(yǎng)費(fèi)，護(hù)理費(fèi)、車份損失、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)______元，懇請法院查明事實(shí)，依法判決。
此致
________市________區(qū)人民法院
原告(簽名): ____________
_________年_______月___日
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