調(diào)解申請書三篇

　　在社會不斷進步的今天，有各項事務(wù)需要申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編精心整理的調(diào)解申請書3篇，希望能夠幫助到大家。

調(diào)解申請書 篇1

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的.賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調(diào)解申請書 篇2

****交警隊：

　　(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

　　于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人****

　　年***月***日***

調(diào)解申請書 篇3

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：李xx

　　20xx年02月27日

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