工傷仲裁申請書

　　在市場經濟發(fā)展迅速的今天，申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編為大家收集的工傷仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷仲裁申請書1

　　申訴人:_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，身份證號：____________

　　住住址：____________

　　通訊方式：____________

　　代理人;_________，_________律師事務所律師

　　電話：___________

　　被訴人：四川XX公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人:_________職務：總經理

　　住所地：____________

　　通訊方式：____________

　　被訴人：四川XX公司(用工單位)

　　法定代表人:_________職務：總經理

　　住所地：____________

　　電話：___________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。

　　20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字〔20_________〕2457號)評定為工傷傷殘9級。

　　20_________年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據第十七條、第三十五條和的實施意見>的'規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　_____市勞動_____委員會

　　申訴人：

　　20_________年7月26日

工傷仲裁申請書2

　　申請人_________，男，_________年_________月_________日出生，漢族，戶籍所在地：_________。

　　被申請人_________公司，住所:?_________村，聯(lián)系電話：_________。

　　法定代表人：_________，職務：經理。

　　_____請求

　　一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關系。

　　二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇_________元。

　　事實與理由

　　_________年_________月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經貴委_________號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。_________年_________月_________日_________點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在_________住院_________天，花費醫(yī)療_________元，全部由申請人自己支付，經_________號認定工傷決定書認定為工傷。_________委員會_________號勞動能力鑒定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為_________級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權益，維護法律的.尊嚴。

此致

　　______________委員會

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

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