工廠拖欠工資仲裁申請范本格式

　　申請人：____________，女，_______年_______月_______日出生，住__________市__________區(qū)__________村。

　　被申請人：____________，住所地____________________。

　　法定代表人：______________，總經(jīng)理

　　申請請求：

　　1、請求被申請人支付申請人_______年_______月-_______月工資_______元。

　　2、請求被申請人支付申請人相當(dāng)于工資報(bào)酬25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元。

　　事實(shí)和理由：____________

　　_______年_______月_______日，申請人開始在被申請人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，約定月工資為_______元。在工作期間，被申請人未按時(shí)發(fā)放工資。至_______年_______月_______日，被申請人無故拖欠申請人_______年_______月-_______月份工資_______元，被申請人出具一欠條。此外，對_______月份工資_______元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計(jì)_______元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充辦法》第三條規(guī)定，被申請人除應(yīng)支付拖欠的工資外，還應(yīng)加發(fā)申請人相當(dāng)于工資報(bào)酬25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

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