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　　姓名： 性別： 年齡：

　　電話： 住址：

　　手術(shù)名稱： 日期：

　　(一)由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應理解與認可。

　　(二)患者受術(shù)部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。

　　(三)精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負責。

　　(四)美容手術(shù)中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應，該情況醫(yī)師與患者難以預測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。

　　(五)美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

　　(六)該項手術(shù)的特殊說明：(寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥)

　　(七)上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人(包括家屬)已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風險。

　　患者或家屬簽字：

　　醫(yī)生簽字：

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