貴州省級工傷仲裁申請書

　　在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時(shí)候需要注意問題。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編整理的貴州省級工傷仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　風(fēng)險(xiǎn)提示：_________________

　　勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時(shí)效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　案由：_________________工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項(xiàng)：_________________

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補(bǔ)助金________________元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)_____________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)_______________元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)________________元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)________________元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)________________元；

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　________________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向_______________勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名)：__________________

　　________________年__________月___________日

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